Micetoma: um assassino silencioso

Os números sobre prevalência são atualmente desconhecidos, pois a maioria dos países endêmicos não controla a infecção

Negligenciada ao longo dos últimos anos, o micetoma perdeu recursos. Em todo o mundo, a atenção por parte dos médicos, sistemas de saúde e sociedade é escassa. Por não ser de notificação obrigatória, não existem sequer programas de prevenção ou controle, muito menos dados precisos sobre incidência e prevalência. Os pacientes recebem pouca atenção e praticamente nenhuma pesquisa atendeu suas necessidades até o momento. Entre as Doenças Tropicais Negligenciadas (DTN), o micetoma está entre as menos conhecidas.

A doença é considerada um estigma social, principalmente entre mulheres e crianças que tendem a ocultá-la por um período prolongado e, quando são obrigadas a procurar atendimento médico, a enfermidade já está em estágio avançado. As infecções são mais prevalentes em comunidades pobres, principalmente entre agricultores ou pessoas que não usam sapatos. As restrições financeiras também impedem os pacientes de procurar assistência médica e de saúde. Nas áreas endêmicas remotas de micetomas, as instalações médicas e de saúde são escassas e é difícil para os pacientes chegarem aos centros regionais de saúde.

Os agentes causadores podem ser encontrados no mundo inteiro, mas são mais comuns no “cinturão de micetomas”, uma cadeia de países em regiões tropicais e subtropicais que se estendem do México à Índia. No Sudão, país onde um quinto da população vive abaixo da linha da pobreza, segundo o Centro de Pesquisa em Micetoma da Universidade de Cartum (MRC, sigla em inglês), única instalação especializada do mundo, nas aldeias sudanesas, pelo menos 80 pacientes em uma população de 1.000 a 1.500 pessoas terão micetoma. A grande maioria dos pacientes tem menos de 40 anos, enquanto cerca de um quarto são crianças. O Centro possui cerca de 9 mil pacientes registrados.

O presidente da Sociedade Internacional de Micologia Humana e Animal (ISHAM, sigla em inglês) e membro do Centro de Pesquisa Avançada em Micologia Médica (Índia), Professor Arunaloke Chakrabarti, conta que no país, os casos típicos envolvendo membros inferiores diminuíram depois do uso de sapatos/sandálias, entretanto locais incomuns, como as costas, têm sido relatados cada vez mais. “Na província de Rajasthan, zona endêmcia de micetoma, os números de novos casos caíram de 1.000 casos/ano para 100/ano. No entanto, a carga global desta doença ainda não está definida, pois a doença é vista principalmente em nações pobres, onde os pacientes não têm acesso ou não podem pagar por cuidados hospitalares. Não há dinheiro suficiente disponível para manter uma vigilância ativa. A vigilância passiva também não é possível, pois ela não está lista de doenças notificáveis”, ressalta. Mas o especialista tem esperança de que haja financiamento melhor para a investigação e o controle da doença, uma vez que agora ela é reconhecida como uma DTN.

O Professor Alexandro Bonifaz, do México, explica que pelo fato do micetoma ser uma síndrome com dois tipos de agentes (actinobactérias filamentosas e fungos) é difícil obter um teste que cubra todo o espectro de agentes. “Ainda dependemos de ver a forma do parasito e obter os agentes etiológicos e identificá-los. Não é possível ter drogas contra todos os tipos de agentes. No caso de actinomicetomas, por serem bactérias, muitos antibióticos foram desenvolvidos e foram úteis, mas agora são inacessíveis por conta do custo e do tempo de tratamento. Quanto às eumicetomas, o cenário é mais sombrio, pois há poucos antifúngicos e com baixas taxas de cura”, lamenta.

Como o micetoma é causado por múltiplos fungos e por bactérias filamentosas fica difícil desenvolver o teste do ponto de cuidado, que mira geralmente um agente particular para o diagnóstico. O conhecimento sobre os agentes que o causam em uma região particular necessita de testes diagnósticos específicos para aquela região/país. Além disso, é uma infecção subcutânea do tecido, de forma que biomarcadores no sangue podem não estar presentes e o pus, tecido ou grânulos, são usados para fazer o diagnóstico.

Testes sorológicos e de pele têm sido usados com algum sucesso, a maioria tem pouca sensibilidade e especificidade e têm sido testados usando antígenos brutos para N. brasilienses (agente actinomiceto) uma ferramenta sorológica confiável foi desenvolvida com a proteína p24 purificada, mas para os outros agentes causadores, ferramentas de diagnóstico sorológico confiáveis do micetoma ainda não estão disponíveis. Técnicas moleculares têm sido utilizadas para identificar os agentes causadores, e todos são baseados na identificação do Espaçador Transcrito Interno (ETI), mas os testes moleculares são caros e não adaptáveis ao trabalho de campo. Multiplexing, o uso da técnica LAMP e diagnóstico diretamente da amostra e usando uma combinação de testes seriam benéficos. “No entanto, sinto que o diagnóstico da doença não é difícil, pois os sinais clínicos são característicos (inchaço, formação do trato sinuoso e grânulo). Apenas precisamos saber se o micetoma é de origem bacteriana ou fúngica, o que pode ser facilmente feito na microscopia dos grânulos. Entre os desafios sublinho o fato de o paciente procurar ajuda médica apenas no final do processo da doença e a difícil gestão do eumicetoma”, argumenta o Dr. Arunaloke Chakrabarti.

Novidade terapêutica

A novidade terapêutica reside no fosravuconazole, um novo antifúngico que tem ação contra o Madurella (principal agente etiológico), Contudo, estudos posteriores sobre novas moléculas são necessários. O estudo para avaliar a eficácia e a segurança está sendo desenvolvido no Centro de Estudo de Micetomas, em Kartun, Sudão. “Não sabemos se esse novo triazolico possui eficácia clinica em eumicetomas por Scedosporium apiospermum, o agente etiológico mais frequente no Brasil. Entretanto, temos o itraconazol e o posaconazol, que se disponíveis aos doentes, auxiliaria muito na terapêutica de casos precocemente descobertos”, aponta o Dr Flavio Queiroz-Telles, Médico Infectologista e Professor Associado do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Entretanto ele reconhece que falta educação em saúde, diagnóstico precoce pelo sistema publico de saúde e medidas de prevenção para as micoses negligenciadas.

O tratamento padrão (eumicetomas). é feito com itraconazol, 200 a 400 mg/dia, por 1 a 2 anos, o que custaria em torno de R$ 120,00 a R$ 240,00 por mês, considerando o preço do medicamento para o Ministério da Saúde. Se adquirido na farmácia, o custo seria duas a três vezes superior. Porém, se a doença não for descoberta em fases iniciais não adianta tratar tardiamente. Infelizmente, a maioria dos pacientes no Brasil e no Sudão, chegam em fases avançadas e então, o custo da cirurgia de amputação e confecção de próteses, aumenta muito.

Para o Dr. Flavio Queiroz-Telles, seria importante haver nas Unidades Básicas de Saúde equipes multipro­fissionais capazes de conduzir adequadamente a investigação diagnóstica e de instituir a terapêutica adequada. Além disso, é fundamental que o Sistema Único de Saúde (SUS) disponha da medicação em fluxo contínuo para dispensar durante todo o período do tratamento. “Alem da equipe de saúde, é necessário a educação sanitária da população. Essa abordagem diagnóstica deveria ser feita para todas as micoses de implantação: Esporotricose, cromoblastomicose, lobomicose e micetomas, as mais frequentes no Brasil. A metodologia diagnóstica é semelhante. O problema é que as equipes de saúde não pensam muito em doenças fúngicas, admite.

O maior problema da doença é diagnóstico tardio, o que causa maior morbidade, pois os agentes acometem, além da pele e subcutâneo, estruturas profundas como ossos, articulações, músculos etc. A maior morbidade faz com que o tratamento clinico com antifúngicos ou antibacterianos seja pouco eficaz. Nesses casos, o tratamento definitivo acaba sendo a amputação no membro acometido. O melhor tratamento é a prevenção com uso de calçados adequados e/ou Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), principalmente por trabalhadores rurais. Os micetomas são considerados doenças ocupacionais e no Brasil, a maioria dos eumicetomas é por Scedosporium apiospermum, seguidos por Madurella grisea, Madurella mycetomatis e Exophiala jeanselmei. O Ministério da Saúde, através do Grupo Técnico em Micoses, distribui itraconazol gratuitamente a pacientes com micoses endêmicas, inclusive micetomas.

O tratamento ainda é um problema, pois vários fármacos podem ser utilizados, com diferentes resultados. Entretanto, o que todos têm em comum é o longo período, que pode exigir mais de 12 meses. Em alguns casos a cirurgia se faz necessária, assim como possível amputação de membro, para prevenir infecções bacterianas secundárias graves potencialmente fatais.

De acordo com o Professor Arunaloke Chakrabarti é preciso pensar criativamente, quer seja reaproveitando outras drogas, quer seja utilizando instilação tópica ou de tecidos de antifúngicos. Mas é necessário buscar antifúngicos que se concentrem em doenças subcutâneas. “Além das drogas, provavelmente crioterapia ou terapia laser podem ser exploradas para casos do eumicetoma. Construir confiança para a cura entre pacientes é igualmente importante, pois a maioria começa repugnado ou insatisfeito com o protocolo atual. Abandonam tratamento após a falha inicial. Além disso, existe uma ampla defesa para fazer o governo colocar a doença na lista de doenças notificáveis e fornecer tratamento gratuito como acontece, por exemplo, com a infecção pelo HIV. Se a doença não pode ser erradicada, com certeza pode ser eliminada”, conclui.

Não há estudos epidemiológicos robustos sobre o micetoma na América do Sul e Caribe (ASC), de modo que a verdadeira incidência na região é desconhecida, especialmente devido à sua história natural lenta e crônica e apresentação tardia. De acordo com a literatura Sul-Americana, o micetoma é a terceira micose mais prevalente nos países da América Central, especialmente entre os homens adultos, de condições socioeconômicas baixas e que vivem em áreas rurais da Argentina, Brasil, Colômbia e Venezuela.

No Brasil, dados retrospectivos combinados de um único centro mostraram que, de 1944 a 2000, foram notificados 222 casos de micetoma. Dos casos tratados, a proporção de pacientes com eumicetoma aumentou de 32% (13/41) entre 1978 e 1989 para 48% (13/27) entre 1990 e 2000. Dos 47 casos de eumicetoma com organismos causadores conhecidos, os agentes mais comuns foram S. apiospermum (n=15), M. mycetomatis ( n=8), e M. grisea (n=8).

Já no noroeste da Argentina de 1972 a 1982, quatro dos 39 pacientes (10%) tratado para o micetoma tiveram eumicetoma, todos causados por M. grisea enquanto em Buenos Aires, de 1989 a 2004, 43 dos 76 pacientes (57%) tratados para o micetoma tiveram eumicetoma, causado mais frequentemente por M. grisea (n=29).

Micetomas são infecções negligenciadas dos pobres. Eles são mais do que um desafio médico. Nas áreas rurais da África, Ásia e América do Sul, eles geram consequências socioeconômicas envolvendo os pacientes afetados, suas famílias e a sociedade em geral. Mesmo sendo um problema que afeta qualquer pessoa, mas os principais atingidos são os mais vulneráveis e desfavorecidos.

Sobre a doença

Os eumicetomas assim como a cromoblastomicose (cromomicose), foram as primeiras doenças fúngicas reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como Doenças Tropicais Negligenciadas. No Brasil, e na maioria dos países, a cromoblastomicose é mais prevalente que os eumicetomas. No País, os eumicetomas são causados mais frequentemente por três espécies de fungos:Madurella grisea, Madurella mycetomatis e Exophiala jeanselmei, nessa ordem de frequência. Os estados brasileiros que contribuem com maior número de casos são aqueles que se localizam acima do Trópico de Capricórnio: a maioria deles encontra-se na região nordeste. As áreas endêmicas são geralmente áridas, com curta estação chuvosa e uma pequena variação na temperatura, seguida por um período mais seco. Essa condição climática propicia a sobrevivência desses fungos no seu habitat natural. Na América Latina, a maioria dos casos foi relatada no México, Venezuela, Colômbia, Argentina e no Brasil.…