Leishmania/HIV: interação inesperada entre dois males tropicaisLeishmania/HIV: unexpected interaction betwee

O Brasil surge como o País que requer maior atenção devido ao grande número de casos das duas infecções

Considerada doença emergente de alta gravidade em várias regiões do mundo, a coinfecção Leishmania/HIV, a associação das infecções causadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e pelo protozoário Leishmania sp , registra um aumento expressivo do número de casos desde o início da década de 1990. Segundo projeções, seu crescimento tende a ser contínuo, devido à superposição geográfica das duas infecções, como consequência da urbanização das leishmanioses e da interiorização da infecção por HIV. A situação é particularmente preocupante em regiões tropicais como no sudoeste da Europa, no sul da Ásia, na África Subsaariana e na América do Sul, em que o Brasil surge como o País que requer maior atenção devido ao grande número de casos das duas infecções.

O Brasil possui cerca de 630 mil pessoas infectadas pelo HIV, entretanto, a dimensão exata dos coinfectados com leishmaniose não é conhecida. Mas estudo realizado por Gota GF et al em 2011, registrou cerca de mil coinfecções na literatura mundial. “Inquéritos epidemiológicos nacionais e a formação de uma rede de coinfecção ativa e atuante são absolutamente necessários para dimensionar adequadamente a existência simultânea destas duas doenças”, aponta Dr. Valdir Sabbaga Amato, Livre Docente do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), como medidas fundamentais para que as pessoas possam receber o devido acompanhamento. Ele salienta que a extensa disseminação da Leishmaniose Visceral (LV) no Brasil, e uma grande população exposta (infectada pela Leishmania sp), se um dia vier a desenvolver imunossupressão pelo HIV, poderão apresentar a doença sintomática e até falecer por LV, senão tratados adequadamente.

Entretanto, Dr. Amato, que também é responsável pelo Ambulatório de Leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP, lembra que o uso de antimoniais pentavalentes para o tratamento desta coinfecção não é indicado, devido à alta taxa de pancreatite necro hemorrágica. “A droga de escolha, atualmente, indicada é a anfotericina lipossomal em uma posologia de 4mg/kg ao dia, por 7 dias, ou de 5 mg/kg por 5 dias”, detalha o especialista ao alegar que tal medicamento possui eficácia promissora e resolve na grande maioria dos pacientes com Aids acometidos por Leishmaniose Visceral sintomática.

De acordo com o especialista, o grande problema é o alto custo desta medicação, especialmente em países africanos. “No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) fornece a droga, mediante solicitação, mas e os países sem condições do seu uso? A Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio de acordo com a produtora da medicação obteve substancial redução do preço, entretanto insuficiente ainda para os países pobres”, comenta ao assinalar que novas drogas de uso oral, com custo acessível e pouco tóxicas são absolutamente necessárias para deter a expansão da LV e também da coinfecção Leishmania/HIV.

O diagnóstico Leishmania/HIV

Embora possa parecer que o diagnóstico de pacientes com coinfecção, seja questão resolvida, semelhante ao paciente não infectado pelo HIV, algumas questões permanecem sem resposta, na avaliação do Dr. Amato. “Qual a melhor técnica diagnóstica? Mielograma isolado? Mielograma associado a PCR de material extraído da medula? Qual a melhor técnica da PCR a ser utilizada? A maioria dos estudos utiliza métodos in house. É absolutamente necessária uma padronização em nosso País”, defende o especialista.

Ele frisa que a pesquisa no sangue periférico, por meio da PCR de Leishmania sp, apresenta sensibilidade bastante alta, se confirmado, isto pouparia o paciente de um método invasivo. Dr.Amato pondera que a padronização da sorologia, da PCR, e de diagnóstico utilizado em estudo em campo são absolutamente necessários para orientar os profissionais de saúde no enfrentamento deste agravo.

Leishmaniose Tegumentar Americana e HIV
Engana-se quem pensa que apenas a Leishmaniose Viceral – que de acordo com o Ministério da Saúde, 90% dos casos resultam em óbito – pode se instalar em indivíduos infectados pelo HIV. O sistema imunológico debilitado pela Aids acaba beneficiando o surgimento ou reaparecimento ainda da coinfecção Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e HIV, que parece ser mais prevalente que a associação HIV/LV, conforme identifica Dr. Amato.

Segundo ele, isso pode ser respaldado pelo número de casos de LTA no Brasil, cerca de 30 mil ao ano. “A maior parte dos casos são relatados com a forma mucosa, segundo Rabello A et al, 2003. Na LV a imunodepressão causada pelo HIV, precisa ser expressiva para o aparecimento dos sintomas. Tal fato parece também ocorrer na LTA, embora casos de coinfecção e acometimento mucoso ou cutâneo disseminados possam ocorrer com imunidade relativamente preservada”, analisa o especialista que cita como exemplo o número de linfócitos CD4 de 400mm3.

Na LTA os casos associados com Aids, podem ser de extrema gravidade, ou podem se apresentar como nos pacientes não infectados. Dr. Amato esclarece que nos casos graves, a doença dissemina-se, além de pele e mucosas e agentes tipicamente causadores de LTA como a L. (V) braziliensis, invade a medula ou outros órgãos. “Importante destacar que o diagnóstico realizado pela pesquisa direta em alguns casos é equivocado, pois formas amastigotas de Leishmania sp, são bastante semelhantes  a fungos do gênero Histoplasma sp”, ressalta Dr. Amato ao pontuar que outra característica ainda não esclarecida é a localização das lesões causadas pela Leishmania sp na coinfecção que parece haver certa predileção pelas regiões genitais em muitos casos.

Dr. Amato acrescenta que o tratamento para HIV pode apresentar aos pacientes uma melhora de sua condição imunológica, diminuindo a possibilidade de recidivas após terapia da coinfecção Leishmania/HIV. Mas ele reconhece que não se tem definido o número adequado para se retirar a profilaxia secundária. “Ainda não é consenso na literatura”, finaliza.

Brazil has emerged as the country that requires most attention due to the large number of cases of both infections

Considered to be an emerging disease with high-severity in various regions of the world, Leishmania/HIV coinfection, the association of infections caused by Human Immunodeficiency Virus (HIV) and the protozoan Leishmania sp., has increased in terms of the number of cases since the beginning of the 90s. According to projections, its growth tends to be continuous, due to the geographical overlap of the two infections, as a consequence of the urbanization of leishmaniasis and ruralization of HIV infection. The situation is particularly worrying in tropical regions such as in southwestern Europe, South Asia, Sub-Saharan Africa and in South America, where Brazil has emerged as the country that requires most attention due to the large number of cases of both infections.

Brazil has about 630,000 people infected with HIV; however, the exact dimension of those coinfected with leishmaniasis is not known. But a study by Gota GF et al in 2011, recorded about one thousand coinfections in the world literature.

“National epidemiological surveys and the formation of an active coinfection network are absolutely necessary to properly measure the number of coinfections”, says Dr. Valdir Sabbaga Amato, Professor of the Department of Infectious and Parasitic Diseases, Faculty of Medicine, University of São Paulo (USP). He stresses that due to the extensive spread of VL in Brazil, if the large population that is exposed (infected by Leishmania sp) developed HIV immunosuppression, they might present symptomatic disease and even die from LV, if not treated properly.

However, Dr. Amato, who is also responsible for the Leishmaniasis Outpatient Clinic, at the Infectious and Parasitic Diseases Clinic of HC-FMUSP, says that the use of pentavalent antimonials to treat this coinfection is not indicated because of the high rate of necro-haemorrhagic pancreatitis. “The current drug of choice is liposomal amphotericin at a dose of 4mg/kg daily for 7 days, or 5 mg/kg for 5 days”, he explains. He says that this drug has promising efficacy and is successful in the vast majority of Aids patients suffering from symptomatic VL.

According to the expert, a major problem is the high cost of this medication, especially in African countries. “In Brazil, the Ministry of Health (MOH) provides the drug on request, but what about countries that cannot afford to use it? The World Health Organization (WHO), through an agreement with the manufacturer of the medication, has obtained a substantial price reduction, although it is still unaffordable for poor countries”, he comments. He notes that the new oral drugs, which have low toxicity and are cheap, are absolutely necessary to stop the spread of VL and Leishmania/HIV coinfection.

Leishmania

/HIV diagnosis
Although the diagnosis of patients with coinfection is a resolved matter, some questions remain unanswered, in Dr. Amato’s assessment. “What is the best diagnostic technique? An isolated myelogram? A myelogram associated with PCR of material extracted from bone marrow? What is the best PCR technique to use? Most studies use in-house methods. A national standard is absolutely essential”, says the expert.

He points out that PCR of Leishmania sp., is a very sensitive test, and if confirmed, saves the patient from undergoing an invasive method. Dr. Amato says that the standardization of serology, of PCR, and of the diagnostic used in field research is absolutely necessary to guide health professionals on how to tackle this disease.

American Cutaneous Leishmaniasis and HIV
It is a mistake to think that it is just visceral leishmaniasis – of which 90% of cases result in death according to the Ministry of Health – that can become installed in HIV-infected individuals. An immune system weakened by Aids facilitates the appearance or reappearance of coinfection with American Cutaneous Leishmaniasis (ACL), which seems to be more prevalent than the HIV/VL association, says Dr. Amato.

According to Amato, this is supported by the number of cases of ACL in Brazil, about 30,000 a year. “Most reported cases are of the mucosal form, according to Rabello A et al, 2003. In VL, HIV immunosuppression must be expressive for symptoms to occur. This fact also seems to be true for ACL, although cases of coinfection and disseminated cutaneous or mucosal involvement may occur with relatively preserved immunity”, says the expert. He cites 400 CD4 lymphocytes/mm³ as an example.

Aids-associated ACL cases can be extremely serious, or may be less so (similar to patients without HIV). According to Dr. Amato, in severe cases the disease spreads from the skin and mucous membranes, and the agents  (typically L. (V) braziliensis) invade the bone marrow or other organs. “It is important to state that the direct search diagnosis can be misleading because Leishmania amastigotes are quite similar to Histoplasma sp. fungi”, says Dr. Amato. He also points out that it is unclear why the injuries caused by Leishmania sp. in many coinfection cases are in the genital region.

Dr. Amato says that treatment for HIV patients may improve their immune status, reducing the possibility of relapses after the Leishmania/HIV coinfection therapy. However, he stresses that there is no appropriate set number to remove the secondary prophylaxis. “It is not yet a consensus in the literature”, he concludes.…