Falta de infraestrutura compromete erradicação do cólera Lack of infrastructure hampers eradication of cholera

A ocorrência da doença ainda é significativa em vários países da África e regiões tropicais da Ásia, de acordo com a OMS

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE/2007), no Brasil a cobertura com abastecimento de água é de 91,3%, na área urbana, variando de 65% na região Norte a 95% na região Sul. Chama-se atenção para a cobertura na região Nordeste que apesar de ter 88,8%, ocorrem constantes intermitências em seu fornecimento para a população.

No que se refere a esgotamento sanitário a cobertura varia de 52% na região Centro-Oeste a 85% na região Sul do País. “O comportamento de cólera no Brasil sugere um padrão epidêmico, na dependência de condições locais que favoreçam a circulação do Vibrio cholerae. A vulnerabilidade à doença também pode ser constatada em áreas mais desenvolvidas do País, principalmente nos bolsões de pobreza existentes nas periferias dos centros urbanos (favelas)”, reconhece Dr. José Ricardo Pio Marins, coordenador-geral de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde (CGDT/MS).

“No mundo o cólera é endêmico nos países asiáticos e africanos. Na região das Américas, no momento, a doença se faz presente, desde outubro de 2010, no Haiti, com cerca de 639 mil casos e oito mil óbitos. Já na República Dominicana, de novembro de 2010 até o momento, houve 29.490 ocorrências e 426 óbitos. Em Cuba desde janeiro de 2013, foram confirmados até o momento 51 registros”, enumera o especialista.

O coordenador-geral de Doenças Transmissíveis explica que o cólera é considerado um sério problema de saúde pública devido a sua característica endêmica e capacidade de se tornar epidêmica. “Ele causa grande impacto na morbimortalidade, principalmente nas áreas indenes e com situação precária de saneamento e qualidade de vida”, comenta Dr. Pio Marins ao lembrar que a última introdução do cólera, no Brasil, ocorreu em 1991, pela Selva Amazônica, no Alto Solimões, se alastrando progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do Rio Solimões/Amazonas e seus afluentes.

Mas o especialista chama a atenção para o fato de que a experiência internacional tem demonstrado que a introdução do cólera em um país não pode ser evitada, podendo a disseminação ser controlada com infraestrutura de saneamento adequada aliada a um sistema de vigilância epidemiológica atuante. “Por isso a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), dentre outras ações, tem realizado a implantação da Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA) no País”, salienta Dr. Pio Marins.

Investigação permanente
A MDDA é um sistema de vigilância sentinela, que visa conhecer o comportamento das doenças diarreicas agudas e detecção precoce dos surtos de doenças de transmissão hídrica e alimentar com vistas à implantação das medidas de prevenção e controle de forma adequada e imediata. “Apesar da inexistência de casos, o cólera continua gerando atenção permanente da vigilância epidemiológica com a análise do comportamento das doenças diarreicas agudas pela MDDA, o monitoramento ambiental para identificação da cepa toxigênica do agente etiológico no meio ambiente e também nas ações preventivas, principalmente as relacionadas ao tratamento da água”, informa o profissional do Ministério da Saúde.

As regiões com maior risco para o cólera são as que apresentam condições de saneamento com maior precariedade, assim como as áreas de fronteiras, portos e aeroportos devido ao grande fluxo de pessoas. “A última epidemia foi introduzida, no Brasil, por meio da fronteira com o Peru. Por isto estas áreas têm ações integradas de vigilância, inclusive nos municípios de fronteira”, comenta Dr. Pio Marins ao assegurar que este ano, serão realizadas, como nos anos anteriores, atividades integradas entre a Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas, a Secretaria de Vigilância em Saúde e o Ministério da Saúde na região do alto Solimões, na perspectiva de dar continuidade ao monitoramento ambiental na região, além de reforçar a análise conjunta com a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas.

Vacina para prevenir
Existem, no mercado, duas opções de vacina: oral e injetáveis. A DUKORAL^®, uma das vacinas orais, pré-qualificada e licenciada internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS), oferece proteção maior que 50% contra o cólera, embora esta proteção tenha duração média de dois anos.

“Em indivíduos acima de 6 anos, deve ser administrada em duas doses, com intervalo de 10 a 15 dias. Para crianças de 2 a 6 anos, a administração é feita em três doses, com intervalo de uma semana. A última dose da vacina deve ser administrada pelo menos uma semana antes da data da viagem”, adverte o especialista ao antecipar que esta vacina é recomendada pela OMS para aplicação em viajantes com destino às áreas onde ocorrem casos de cólera e não como uma vacina que deva ser acrescentada à rotina de vacinação da população.

Segundo ele não há previsão de inclusão de vacina contra o cólera no calendário de vacinação.

O cólera no Brasil
A sétima pandemia de cólera chegou ao Brasil em 1991 e perdurou até 2001, atingindo todas as regiões do País, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 óbitos, com registro de grandes epidemias na região Nordeste.

“Entre 1992 e 1994, ocorreu uma importante redução no número de casos, sendo esta queda acentuada a partir de 1995. Em 2001, foram registrados sete casos confirmados (quatro no Ceará; um em Pernambuco; um em Alagoas; e um em Sergipe). Em 2002 e 2003 não foram detectados casos no Brasil. Já no primeiro semestre de 2004, foram registrados 21 no município de São Bento do Una, situado no agreste de Pernambuco. No primeiro trimestre de 2005, novos casos foram diagnosticados, no mesmo estado, sendo quatro em São Bento do Una e um no Recife”, diz Dr. Pio Marins ao garantir que no período de 2006 a 2012 não ocorreu no Brasil casos autóctones da doença.

Já em 2006 foi registrado um caso importado procedente de Angola, e no ano de 2011 foi notificado um – importado da República Dominicana.

The occurrence of the disease is still significant in several countries in Africa and tropical regions of Asia, according to WHO

According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE/2007) Brazil has 91.3% water coverage in urban areas, ranging from 65% in the North to 95% in the South. The Institute draws attention to the coverage in the Northeast, which despite being 88.8%, suffers from constant interruptions in supply to the population.

With regard to the sewerage system, coverage varies from 52% in the Midwest and 85% in the southern region of the country. “The behavior of cholera in Brazil suggests a standard epidemic, because of its dependence on local conditions that favor the circulation of Vibrio cholerae. Vulnerability to disease can also be found in more developed areas of the country, mainly in pockets of poverty that exist in the peripheries of urban centers (favelas)”, acknowledges Dr. José Ricardo Pio Marins, general coordinator of Transmissible Diseases of the Ministry of Health (CGDT/MS).

“Worldwide, cholera is endemic in Asian and African countries. In the Americas, the disease has been present since October 2010 in Haiti, with about 639,000 cases and 8,000 deaths; in the Dominican Republic, from November 2010 to the present, there have been 29,490 cases and 426 deaths; in Cuba, there have been 51 cases since January 2013”, lists the expert.

The general coordinator of Transmissible Diseases explains that cholera is considered a serious public health problem due to its endemic characteristic and ability to become epidemic. “It has a great impact on morbidity and mortality, especially in unaffected areas and places with precarious sanitation and quality of life”, says Dr. Pio Marins, who recalls that the last entry of cholera in Brazil occurred in 1991, in the Amazon Jungle, in Alto Solimões, spreading progressively through the North, following the course of the Rio Solimões/Amazonas rivers and their tributaries.

The expert highlights that international experience shows that the introduction of cholera into a country cannot be avoided, but the spread can be controlled with proper sanitary infrastructure combined with a system of active surveillance. “Therefore the Secretariat of Health Surveillance (SVS/MS), among other actions, has deployed the Monitoring of Acute Diarrheal Diseases (MDDA) in the country”, says Dr. Pio Marins.

Permanent investigation
The MDDA is a sentinel surveillance system, which studies the behavior of acute diarrheal diseases and provides early detection of outbreaks of waterborne and food diseases. It implements measures to prevent and control them appropriately and immediately. “Despite the absence of cases, cholera is constantly monitored through the analysis of the behavior of acute diarrheal diseases by the MDDA, through environmental monitoring of toxigenic strains of the etiological agent in the environment, and also through preventive actions, especially those related to water treatment”, says the Ministry of Health professional.

The regions at highest risk of cholera are those where sanitation is most precarious, as well as border areas, ports and airports, due to the large flow of people. “The last epidemic entered Brazil along the border with Peru. Therefore, these areas have integrated their surveillance actions, including in border municipalities”, says Dr. Pio Marins. He says that this year, as in previous years, there will be integrated activities between the Foundation for Health Surveillance of the Amazon, the Secretariat of Surveillance in Health and the Ministry of Health in the upper Solimões region. The aim is continue environmental monitoring in the region, and strengthen the joint analysis with the MDDA.

Preventative Vaccine
There are two vaccine options currently on the market: an oral and an injectable one. DUKORAL^®, one of the oral vaccines, which is pre-qualified and licensed internationally by the World Health Organization (WHO), provides more than 50% protection against cholera, although this protection lasts on average for two years.

“Individuals over six years must be given two doses with an interval of 10 to 15 days. For children aged 2-6 years, it is administered in three doses, with an interval of one week. The last dose of vaccine should be given at least one week before the date of travel”, warns the expert. He says WHO recommends this vaccine for travelers going to areas where cholera cases occur and not as a routine vaccine for the general population.

According to him there is no provision for inclusion of the vaccine against cholera in the general vaccination schedule.

Cholera in Brazil
The seventh cholera pandemic arrived in Brazil in 1991 and lasted until 2001, affecting all regions of the country, causing a total of 168,598 cases and 2,035 deaths, with major epidemics in the Northeast.

“Between 1992 and 1994, there was a significant reduction in the number of cases, and the reduction became even sharper from 1995. In 2001, there were seven confirmed cases (four in Ceará; one in Pernambuco; one in Alagoas, and one in Sergipe). In 2002 and 2003 no cases were detected in Brazil. In the first half of 2004, there were 21 cases in São Bento do Una, located in rural Pernambuco. In the first quarter of 2005, new cases were diagnosed in the same state, with four in São Bento do Una and one in Recife”, says Dr. Pio Marins. He says that in the period 2006 to 2012 there was not a single autochthonous case of the disease in Brazil.

In 2006 an imported case was registered coming from Angola, and in 2011 one was reported – from the Dominican Republic.…